مقاله بررسی جامع بيمه درمان

دسته بندي : علوم انسانی » بیمه
مقاله بررسي جامع بيمه درمان در 102 صفحه ورد قابل ويرايش

صدور بيمه هاي درمان

الف- بيمه درمان گروهي

به منظور حمايت از افراد جامعه در زمينه جبران هزينه هاي درماني ناشي از بيماري و حادثه شركت بيمه آسيا بيمه اي را تحت عنوان بيمه درمان بصورت گروهي و جهت گروه هاي بالاي پنجاه نفر ارايه مي نمايد. بدين رو شركت ها و موسساتي كه تحت پوشش سازمان بيمه تأمين اجتماعي، خدمات درماني كاركنان دولت و يا ساير سازمانهاي مشابه هستند مي‎توانند با خريد اين بيمه كاركنان خود و افراد تحت تكفل را كه شامل همسر، فرزندان و والدين تحت تكفل آنان مي باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهاي قابل ارايه:

1- جبران هزينه هاي دوران بستري در بيمارستان:

1/1- درمان طبي و اعمال جراحي ناشي از حادثه يا بيماري، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن، سقف تعهدات ساليانه حداقل 000ر000ر5 ريال تا حداكثر 000ر000ر50 ريال قابل ارايه خواهد بود.

2/1- جبران هزينه هاي زايمان (طبيعي و سزارين) تا سقف يك در هزار مبلغ تعهد بيمارستاني و حداكثر تا مبلغ 000ر000ر5 ريال.

2- جبران هزينه هاي پاراكلينيكي و درمان سرپايي شامل:

1/2- سونوگرافي، ماموگرافي، ام.آر.آي، انواع اسكن و سيتي اسكن، راديوتراپي، انواع آندوسكوپي، اكوكارديوگرافي تا سقف حداكثر 10 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

3/2- شكستگيها، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم و تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

3- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم مشروط بر اينكه درجه نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد با تائيد پزشك معتمد بيمه گر قبل از انجام عمل حداكثر براي هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ريال قابل پرداخت است.

4- جبران هزينه هاي اعمال جراحي تخصصي شامل: جراحي مغز و اعصاب (به استثناء ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كليه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد بيمارستاني مي‎باشد.

5- جبران هزينه هاي انتقال بيمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ريال و بين شهري 000ر500 ريال در سال مي‎باشد.

6- هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت فقدان امكانات لازم با تائيد بيمه گر به خارج از كشور اعزام مي‎شوند براساس ضوابط بيمه نامه پرداخت خواهد شد.

- حداكثر سن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از هزار نفر 60 سال مي‎باشد و از آن به بعد بيمه گر اضافه نرخهاي زير را براي بيمه شدگان با بيش از سن 60 سال اعمال مي نمايد:

- 61 الي 69 سالگي تمام 50%

- 70 سالگي به بالا 100%

ب- بيمه مسافرين عازم به خارج از كشور:

شركت بيمه آسيا به منظور رفاه حال هموطناني كه عازم خارج از كشور مي باشند، با يك شركت معتبر بيمه اي در خارج از كشور قرارداد همكاري منعقد نموده است كه طي آن هزينه هاي درماني بيمه شدگان در كشور مقصد، طبق ضوابط بيمه نامه تسويه مي گردد.

پوششهاي ارائه شده در اين بيمه نامه شامل كليه هزينه هاي درماني، جراحي و بستري شدن بيمه شده كه ناشي از حوادث يا بيماري ناگهاني بوده و به تجويز پزشك انجام پذيرد، مي‎باشد. بدين ترتيب چنانچه بيمه شده در طول سفر يا مدت اقامت در خارج از كشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشي از كارورزي) يا بيماري ناگهاني گردد (بجز بيماريهاي موجود، عود شونده مزمن يا بيماريهايي كه بيمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنكه مدت سفر از 92 روز متوالي تجاوز ننمايد مشول استفاده از خدمات اين بيمه نامه مي‎باشد. از ساير مزاياي اين بيمه نامه مي‎توان به موارد ذيل اشاره نمود:

1- تأمين فوريتهاي دندانپزشكي به استثناء پركردن قطعي و پروتز تا مبلغ 150 يورو.

2- رفع مشكلاتي نظير مفقود يا ربوده شدن پاسپورت، بليط، ويزا و مانند آن.

3- هزينه عيادت ضروري يك نفر ملاقات كننده در صورتي كه بيمه شده مجبور به بستري شدن در بيمارستان بيش از 10 روز باشد.

4- هزينه انتقال جسد به ايران و هزينه هاي مربوط به آن.

5- مساعدتهاي حقوقي نظير تحت تعقيب قرار گرفتن به دليل مسئوليت مدني يا ايراد خسارت به اشخاص ثالث يا خشونت غيرعمدي يا عدم رعايت قانون به استثناء مسئوليت هاي ناشي از استفاده مالكيت يا نگهداري وسيله نقليه موتوري تا مبلغ يك هزار يورو.

حداكثر مبلغ تعهد 000ر50 يورو براي هر بيمه شده در طول مدت اعتبار بيمه نامه مي‎باشد.

صدور بيمه نامه بصورت انفرادي بوده ليكن براي افرادي كه طي يك گروه با مدت و مقصد يكسان نسبت به اخذ پوشش بيمه اي اقدام نمايند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفيف در نظر گرفته مي‎شود.

پوشش بيمه نامه فقط در خارج از كشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهاي هوايي و زميني و دريايي كشور جمهوري اسلامي ايران به منظور شروع سفر لغايت ورود به مرزهاي مورد اشاره به منظور پايان سفر و يا خاتمه مدت بيمه نامه هر كدام كه مقدم باشد، ملاك عمل است.

حداكثر سن بيمه شدگان 80 سال تمام مي‎باشد.

مدت بيمه نامه برحسب درخواست متقاضي از 1 الي 92 روز متوالي تعيين مي گردد و قابل افزايش به 6 ماه و يكسال نيز مي‎باشد.

اين بيمه نامه در صورت عدم خروج بيمه شده از كشور و يا عدم دريافت ويزا با كسر مبلغي بعنوان هزينه اداري و حداكثر ظرف مدت 3 ماه از تاريخ صدور بيمه نامه قابل ابطال مي‎باشد.

مراحل و مدارك موردنياز صدور بيمه نامه:

1- تكميل فرم پيشنهاد كه شامل اطلاعات گذرنامه اي متقاضي مي‎باشد.

2- ارايه گذرنامه يا تصوير آن جهت صدور بيمه نامه.

3- حق بيمه كه بصورت نقدي دريافت مي گردد.

پرداخت خسارت به دو طريق انجام مي پذيرد:

1- مراجعه به مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه آسيا توسط معرفينامه

2- مراجعه مستقيم به مراكز درماني

بيمه آسيا بمنظور صرفه جويي در هزينه ها و ايجاد تسهيلات با مراكز پزشكي قرارداد همكاري منعقد نموده بدينرو در صورتيكه بيمار تمايل به استفاده از اين مراكز را داشته باشد مي بايست مدارك لازم را تهيه به نزديكترين واحد صدور معرفي نامه به مركز درماني مورد نظر و يا شركت نمايندگي صادر كننده بيمه نامه مراجعه و نسبت به دريافت معرفي نامه براساس شرايط و مقررات بيمه نامه اقدام نمايد. بيمار در هنگام ترخيص هزينه هائي را كه در تعهد بيمه نامه نمي باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مركز پزشكي به حساب بيمه آسيا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارك از طرف مركز پزشكي تحويل بيمه آسيا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه هاي توافق شده با مركز پزشكي پرداخت گردد ضمناً نماينده بيمه گذار مي‎تواند پس از تسويه خسارت مدارك را جهت تحويل به بيمار به منظور ارائه به بيمه گران اول دريافت نمايد.

در اين صورت بيمه شده موظف است پس از دريافت چك خسارت خود از بيمه گر اول فتوكپي برابر اصل و يا تائيديه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوكپي مدارك جهت برآورد قطعي خسارت و تسويه حساب به بيمه آسيا تحويل نمايد.

3- در صورتيكه بيمار استفاده از خدمات مراكز درماني بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخيص كليه هزينه ها را پرداخت، متعاقبا به بيمه گر اول خود مراجعه پس از دريافت سهم وي از هزينه هاي انجام شده مدارك پزشكي را كه توسط بيهم گر اول برابر اصل شده و يا با ضميمه نمودن تائيديه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بيمه آسيا تحويل نمايد. روش محاسبه خسارت مربوط به اينگونه صورت هزينه ها مطابق با تعرفه هاي توافق شده با مراكز پزشكي همطراز و طرف قرارداد با بيمه آسيا خواهد بود.

مدارك لازم جهت صدور معرفينامه بستري شدن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود

طرف قرارداد با بيمه آسيا

1- يك قطعه آخرين عكس بيمار.

2- رونوشت آخرين حكم كارگزيني و يا آخرين فيش حقوقي بيمه شده اصلي و يا آخرين ليست حقوق و دستمزد ارسالي از جانب بيمه گذار به بيمه گر اول كه توسط بيمه گذار برابر اصل شده باشد.

3- اصل شناسنامه بيمه شده اصلي و بيمار.

4- تكميل قسمت اول فرم بستري شدن در بيمارستان توسط بيمه گذار.

5- گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و نام بيمارستان موردنظر و تاريخ دقيق بستري.

6- اصل دفترچه عكسدار تأمين درمان از سازمان بيمه تأمين اجتماعي و يا خدمات درماني و يا ساير بيمه گران (طبق شرايط بيمه نامه) بيمه شده اصلي و بيمار براي بيمه شدگان تحت پوشش مراكز ياد شده معتبر در تاريخ بستري.

7- گزارش مشروح حادثه براي بيمه شدگان حادثه ديده برحسب مورد تنظيم شده از طرف بازرس شعبه تأمين اجتماعي، خدمات درماني، بيمه گران مشابه و يا مقامات ذيصلاح.

8- براي انجام عمل هاي سنگ شكن و D & C (كورتاژ) جواب سونوگرافي و سينه، جواب ماموگرافي الزاميست.

9- راديوگرافي مربوط به اعمال جراحي بيني.

10- براي انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بيمار با مدارك لازم شخصاً مراجعه نمايد.

11- اصل برگه اتورفراكتومتر (مربوط به تعيين ديد چشم) منضم به گواهي پزشك معالج جهت انجام اعمال جراحي به طريق ليزيك.

12- فرم كامپيوتري عمل PRK مربوط به رفع عيوب انكساري چشم بعد از عمل جراحي ارائه گردد.

مدارك فوق شامل بيماراني كه به صورت آزاد در مراكز پزشكي بستري خواهند شد نيز مي‎باشد.
اعمال جراحي مربوط به رديف هاي 9 و 10 و 11 لازم است بيمار قبل از هر اقدامي با همراه داشتن مدارك لازم شخصاً‌ به پزشك بيمه گر مراجعه نمايد.
مدارك موردنياز ديگر بر حسب مورد از بيمار درخواست خواهد شد.

بيمه هاي باربري

مراحل صدور و بررسي خسارت قراردادهاي مسئوليت مؤسسات حمل و نقل

1- مراحل صدور قراردادها

الف: درخواست بيمه گذار

ب: تنظيم قرارداد با توجه به درخواست بيمه گذار

ج: امضاء قرارداد توسط بيمه گذار و بيمه گر و پرداخت سپرده توسط بيمه گذار

د: اجراي قرارداد

ه: در پايان قرارداد در صورتي كه ضريب خسارت كمتر از 50% باشد اشتراك در منافع توافق شده محاسبه و پرداخت خواهد شد.

جهت صدور قرارداد بيمه گذار مي‎تواند به نمايندگي ها و يا شعب و سرپرستي هاي بيمه آسيا مراجعه نمايد.

2- مراحل بررسي خسارت مسئوليت مؤسسات حمل و نقل

الف: اعلام خسارت توسط راننده و يا صاحب كالا و يا بيمه گذار

ب: بازديد توسط كارشناس بيمه گر

ج: تشكيل پرونده و درخواست مدارك توسط كارشناس محاسب

د: مدارك موردنياز:

1- اعلام خسارت كتبي بيمه گذار و معرفي صاحب كالا

2- اصل بارنامه حمل داخلي نسخه مخصوص گيرنده كالا

3- فاكتور و مدارك خريد كالا

4- اصل گزارش مقامات انتظامي محل حادثه به انضمام كروكي

5- گزارش كارشناس بازديد كننده

6- اصل صورتجلسه تنظيمي خسارت كالا در حضور راننده

7- در صورت سرقت محموله:

الف: اصل گزارش مقامات انتظامي و آگاهي در خصوص چگونگي اعلام سرقت، توقيف كاميون جلب راننده و اقدامات و نتايج حاصله

ب: آدرس راننده و مالك كاميون حامل كالا

8- بررسي مدارك توسط كارشناس محاسب

9- در صورت تكميل مدارك و محاسبه خسارت پس از تاييد مسئول مربوطه نسبت به پرداخت خسارت اقدام خواهد شد.

بيمه گذار مي‎تواند جهت اعلام خسارت به هر يك از شعب و يا سرپرستي ها بيمه آسيا مراجعه نمايد.

پرداخت خسارت به صاحب كالا در آدرس صاحب كالا انجام خواهد گرفت.

اصلاحات موردنياز در درختواره:

صدور بيمه هاي باربري شامل:

1- بيمه نامه باربري وارداتي با شرايط C , B , A

2- بيمه نامه باربري صادراتي با شرايط C , B , A

3- بيمه نامه باربري ترانزيت با شرايط C , B , A

4- بيمه نامه حمل داخلي

5- بيمه نامه مسئوليت شركت هاي حمل و نقل داخلي

6- بيمه نامه مسئوليت شركت هاي حمل و نقل بين المللي C.M.R

7- بيمه مسئوليت طرح تضمين تعهدات در مقابل گمرك

خسارت بيمه هاي باربري:

8- بيمه نامه باربري وارداتي با شرايط C , B , A

9- بيمه نامه باربري صادراتي با شرايط C , B , A

10- بيمه نامه باربري ترانزيت با شرايط C , B , A

11- بيمه نامه حمل داخلي

12- بيمه نامه مسئوليت شركت هاي حمل و نقل داخلي

13- بيمه نامه مسئوليت شركت هاي حمل و نقل بين المللي C.M.R

14- بيمه مسئوليت طرح تضمين تعهدات در مقابل گمرك

الف- مراحل صدور بيمه نامه:

1- دريافت پيشنهاد صدور بيمه نامه باربري (كتبي يا تلفني)

2- بررسي پيشنهاد، تعيين نرخ حق بيمه و ساير شرايط

3- بازديد از محموله حسب مورد

4- وارد نمودن اطلاعات در رايانه و چاپ بيمه نامه

5- صدور قبض رسيد حق بيمه

6- بررسي بيمه نامه و تأئيد آن (امضاء)

7- ممهور نمودن بيمه نامه- تفكيك بيمه نامه

8- بايگاني

ب- مدارك موردنياز صدور بيمه نامه:

1- ارسال پيشنهاد صدور بيمه نامه

2- ارسال تصوير پروفرما يا فاكتور

ج- اطلاعات موردنياز بيمه گذاران

1- آگاهي از خطرات تحت پوشش بيمه نامه

2- اطلاع از وظايف بيمه گذار بهنگام وقوع خسارت



1- اعلام خسارت كتبي به اداره خسارت باربري بيمه آسيا بلافاصله پس از اطلاع- تلفن 8913997 و 8900074 و فاكس 8915200

2- مراجعه به نزديكترين شعبه بيمه آسيا جهت بازديد (در صورت وقوع حادثه در داخل كشور)

3- مراجعه به نمايندگي لويدز و يا يكي از بازديد كنندگان معتبر بين المللي كشور ؟؟؟ حادثه (در صورت بروز حادثه در خارج از كشور)

4- ارائه مدارك موردلزوم به شرح ذيل به اداره خسارت باربري جهت تكميل پرونده

الف- رونوشت غيرفتوكپي و ممهور به مهر بانك (بارنامه- فاكتور- صورت بسته بندي، گواهي مبداء، گواهي بازرسي كالا در مبداء)

ب- تصوير پشت و روي جواز سبز گمركي (در واردات) و اظهارنامه خروجي (در صادرات)

ج- اصل كليه مدارك مثبته خسارت (صورتمجلس گمركي و يا گزارش مقامات بندري، گزارش مقامات انتظامي محل حادثه، گزارش بازديد لويدز و …) با توجه به نوع و محل حادثه

د- فتوكپي قبض انبار گمركي

ه- اصل بارنامه حمل (نسخه مخصوص گيرنده كالا) و نيز صورتجلسه با راننده كاميون بهنگام تحويل كالا در مقصد (در صورت بروز حادثه در مسير داخلي)

و- ساير مداركي كه با توجه به نوع و محل وقوع خسارت از جانب اداره خسارت باربري درخواست مي‎شود.

5- جهت دريافت چك در تهران به مسئول بخش صدور چك در اداره خسارت باربري و در شهرستانها به اداره خسارت سرپرستي منطقه مربوطه مراجعه نمايند.

بيمه مسئوليت شركتهاي حمل و نقل بين المللي كالا (سي. ام. آر)

راه نامه C . M . R سندي است كه در مسير حمل با كاميون مورد استفاده قرار مي‎گيرد و مخصوص حمل كننده مي‎باشد. سند مزبور تحت مقررات و كنوانسيون بين المللي حمل و نقل جاده اي يا مقررات بين المللي حمل كالا از طريق جاده صادر مي گردد و حدود مسئوليت متصديان حمل جاده اي را مشخص مي نمايد.

شركت ها و مؤسسات حمل و نقل بين المللي براساس قانون بيمه ايران و كنوانسيون حمل و نقل بين المللي كالا از طريق جاده (سي. ام. آر) مي‎تواند با استفاده از اين پوشش مسئوليت خود را در مقابل صاحبان كالا بيمه نمايند.

بيمه تأمين تعهدات شركت هاي حمل و نقل بين المللي در مقابل گمرك ايران

براساس توافق بعمل آمده بين شركت هاي بيمه و گمرك جمهوري اسلامي ايران، شركت هاي حمل و نقل بين المللي كه در امر ترانزيت كالا فعاليت دارند مي‎توانند با عقد قرارداد تحت شرايطي تعهدات خود را در مقابل گمرك كه شامل حقوق و عوارض گمركي و سود بازرگاني، جريمه فقدان تمام يا قسمتي از كالاي ترانزيت كه طبق مفاد قانون امور گمركي، آيين نامه اجرايي آن و دستورالعمل هاي متكي بر قانون كه بيمه گذار متعهد پرداخت آن به گمرك ايران مي‎باشد را بيمه نمايند.

ضمناً در صفحه آخر آدرس ها و شماره تلفنهاي مديريت و معاونتها به شرح ذيل اصلاح شود.



به نام خدا

شرايط B

خطرهاي بيمه شده: كليه خطرهاي بيمه شده در شرايط C و همچنين خطرهاي زير، در شرايط B تحت پوشش قرار مي گيرند.

زلزله، آتش فشان، صاعقه، به دريا افتادن كالا از روي عرشه كشتي، ورود آب دريا، درياچه يا رودخانه به كشتي، شناور، وسيله كانتينر يا انبار كالا، تلف كلي هر بسته كامل از كالا حين بارگيري يا تخليه از كشتي يا شناور. همچنين خطرهاي اضافي دزدي، دله دزدي، پارگي، قلابزدگي، آبديدگي، روغن زدگي، شكست، ريزش و خسارت ناشي از كالاهاي ديگر برحسب نوع كالا با منظور نمودن درصد يا مبلغي به عنوان فرانشيز تحت پوشش بيمه مي‎باشد.

شرايط A

خطرهاي بيمه شده: در اين نوع بيمه كليه خطرها به جز استثنائات ذكر شده در شرط مذكور تحت پوشش قرار مي گيرند.

استثنائات:

1- موارد استثناء در شرايط C , B :

تلف، آسيب و يا هزينه ناشي از سوء عمل ارادي بيمه گذار.
نشست و ريزش عادي، كسر عادي وزن يا حجم و يا فرسودگي و پوسيدگي عادي مورد بيمه.